Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Waterring
Julianastraat 2 2291 TP
Wateringen
Spoed toets 1

Inschrijfformulier

De praktijk is gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Om te voorkomen dat mensen in onze eigen gemeente zonder huisarts zitten, hebben we wel een wachtlijst voor inwoners van Wateringen. U kunt zich inschrijven voor de wachtlijst door het inschrijfformulier naar ons te sturen. Om de wachttijd te beperken is er een maximumaantal patiënten dat op de wachtlijst kan. U hoort van ons als de wachtlijst vol is of op het moment dat u geaccepteerd bent als nieuwe patiënt.

Op het moment van inschrijving dient u zich bij de oude huisarts uit te schrijven en hem/haar te verzoeken om uw dossier aan ons over te dragen. Wij verzoeken u vriendelijk om u bij uw eerste bezoek eenmalig te legitimeren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord